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抗癌药进医保引质疑:200人治病钱给1人抗癌公正吗

修正:
2019-07-04 10:10:31


 

  刘文一向想不明白为什么“泰瑞沙”进了医保,但每个医师都奉告他“医院没进这个药”。

  他不知道,2018年全国共10.27亿人参加居民医保,挨近饱满,部分区域的财政补贴才干也正在迫临天花板,医保控费成为一种必要的手法。何明奉告记者,由于逾越医保控费标准,“整个科室被罚奖金是常有的事”。

  抗癌药开药难的论题进入公共空间后,也呈现了一些质疑声响。“医保的钱也不是劲风刮来的。用200个人的治病钱给一个人吃靶向药,公正吗?”有网友在一篇文章下留言。

  这就像天平的两头,一端是一个年青人终究的7年半生命,一端是能够解救更多人的150万元医保基金,怎么判别哪一端更重?

  刘文知道,自己的日子不多了。失掉药物的操控后,他身体里的癌细胞从肺部,快速蔓延到骨骼、脑膜。假如不做有用干涉,这些肿瘤还会疯长,每个月,它们的体积都会增大一倍,直到吸干患者的终究一丝能量。

  断药前,刘文只需求每天口服1片靶向药,那些现已搬运的肿瘤就很快消失不见。除了开端几天呈现轻度皮疹外,绝大多数时分他都与常人无异。他乃至又从头回到作业岗位,在某个晴朗的春日,“开了整整一天卡车”。

  依据国家癌症中心的最新陈述,2015年我国新增约393万名癌症患者。他们中有许多人和刘文相同,合适靶向医治。在他们身上,人们看到癌症成为一种“慢性病”的或许性。

  就像硬币的双面,靶向药的一面是“特效”,另一面则是贵重。每月动辄上万元,乃至10万元的药费,让患者和家族逼真领会到了“生命的价格”。

  刘文的生命也和他的积储一同,逐步耗尽。眼看药瓶就要见底,好音讯及时到来:上一年10月,17种靶向药物归入国家医保乙类目录。报销后刘文每月只需求自付2000元左右的药费,期望重燃。

  仅仅,由于癌细胞的特性,刘文服用的榜首代肺癌靶向药在医保掩盖不久,就呈现了耐药,三代药成了他仅剩的挑选。

  尽管药现已进了医保,但在他地点的中部某地级市,全部的医院都开不出他急需的三代药。没有报销,他担负不起每盒逾越1.5万元的天价,只能停药。

  病况介意猜中恶化,刘文整天咳嗽,剧烈地头痛、骨痛。他感到“史无前例的惊骇”,他说不想脱离家人,不想脱离了解的全部。或许说,他仅仅单纯地惧怕逝世,想要捉住全部活下去的或许,哪怕落下鸡飞蛋打的结局。

  靶向药带来革命性的改变

  刘文在前年6月确诊非小细胞肺癌,病理陈述上写着,肿瘤是四期,“最晚期的那种,现已没有了手术条件。”在传统的医治计划里,等候他的将是放化疗和随之发作的各种难以承受的副作用。

  这让他感到失望。仅有的亮光是,医师从他的病理切片里检测出了癌细胞的驱动基因,这意味着在许多非小细胞肺癌患者里,他归于“走运”的那部分——在我国,大约58%的非小细胞肺癌患者能够承受靶向医治。

  不同于化疗作用于全身的机制,靶向医治更像精确制导的生物武器,能够精确找到癌细胞,使肿瘤特异性逝世,不会伤及周围正常的组织细胞。

  “这是个‘革命性’的改变。” 有着25年临床经验的呼吸科医师黄方第感叹。

  他见过太多癌症晚期的患者阅历“确诊、化疗、逝世”的三部曲,大多时分这些患者的生命只能用月来核算。靶向药呈现后,许多患者都能显着延伸生计期,乃至能够脱离病床,重返日子。

  “靶向药不能彻底消除癌细胞,但它能按捺癌细胞成长,让患者完结‘带瘤生计’。”何明奉告记者,他是东北一家三甲医院的肿瘤科大夫,常常才智到靶向药的“奇特”。

  他记住一位身上现已有十多处搬运的癌症患者,到诊室找他开止痛药,想“走得别那么遭罪”。何明从临床表现判别,这个患者很契合基因骤变的特征,就主张他试试靶向药。

  成果这位患者在服药几个小时后,病痛就开端减轻。几天后,全身上下的肿瘤开端缩小。

  一位现已不能自主吞咽的患者,用胃管把靶向药送到胃里,几天后症状开端缓解。到今日,这位患者现已安定度过了两年。

  许多患者都会“用脚投票”。刘文急需的奥西替尼(商品名“泰瑞沙”),在未进入医保前,即便在国内每盒单价高达5万多元,2018年前三个季度就到达了18.5亿元的销售额。

  仅仅,这个看似巨额的数字,也仅是由小部分有付出才干的患者奉献。更多的癌症患者,不得不面临“药就在那里,我却无法触及”的窘境。

  这些靶向药大多是国外药企还在专利保护期的“独家药”,由于短少竞品,它们很难有降价动力。

  2017年7月,人社部经过与药企商洽,成功将18种抗癌药物归入医保,其间包含多种靶向药。进入医保后,药品的销量必定添加,作为商洽筹码,药企就有必要承受降价。乳腺癌救命药“赫赛汀”在进医保前价格是每支2.5万元,商洽后价格降到7600元。假如按70%的份额报销,患者每支只需求自付2280元。

  不少癌症患者得以走出窘境。但面临巨大的患癌人群,和几十上百种癌症,药品可及性的问题依然存在。

  上一年6月的国务院常务会议上,李克强总理表明,“新一届国务院医改领导小组成立后,榜首件事便是要实在把抗癌药价格降下来。”

  4个月后,新组成的国家医保局又添加17种抗癌靶向药进入医保,其间包含像刘文那样,一线药物医治失效后,所需求的二线,乃至三线药品。

  癌症患者等到了方针福利,但另一个实际问题随即呈现:进医保后价格依然不菲的靶向药,无疑会增大各地医保基金的压力。对不少医保基金本就严重的区域来说,这更像是一场医保付出才干的极限测验。

  刘文等来了“泰瑞沙”进入医保,但他地点城市没能经过这场测验,他说有些时分,他又从头认识到自己是个“枯木朽株”的肺癌晚期患者,“我就该认这个命。”
 


 

  蛋糕就这么大,要让更多人吃到

  刘文一向想不明白为什么“泰瑞沙”进了医保,但每个医师都奉告他“医院没进这个药”。

  他不知道,当地的医保基金每年都会划出总额操控规模,然后统筹运用。正如医保的全称“根本医疗保证”相同明晰,人社部、国家医疗保证局屡次表明,医保基金的中心准则是“保根本”。只不过,在基金池有限的情况下,每个区域对“根本”的了解也不尽相同。

  “蛋糕就这么大,医保局考虑的是怎么让更多人吃到。”郭杰奉告记者,他在中部某市一家公立医院任副院长,他的父亲上一年因非小细胞肺癌逝世。

  事实上,从数据上看,蛋糕正在越做越大。依据国家医保局发布的《2018年医疗保证作业开展计算快报》,全国2018年的医保总存乃至比2017年增长了19.8%。

  在如此达观的趋势下,刘文的遭受好像就不应该存在。

  我国的医保体系由城镇职工医保和居民医保组成,其间居民医保包含城乡居民医保和新农合。

  依据财政部发布的2014~2017年《关于全国社会稳妥基金决算的阐明》,我国的城镇职工医保,每年的保费收入都高过开销,对财政补贴的依靠很低。在2017年,出入盈利到达了1900亿元,财政补贴只需103亿元。

  居民医保每年也都有总存,但2012~2017年间,居民医保收入的70%以上都来自于财政补贴。2017年时,全国居民医保的财政补贴高达4900多亿元。

  2018年全国共10.27亿人参加居民医保,挨近饱满。在保费提额有限、老龄化趋势益发严峻的布景下,部分区域的财政补贴才干也正在迫临天花板,医保控费成为一种必要的手法。

  郭杰地点的地级市是个典型的农业区域,大多数人参加的都是居民医保。再加上短少工业,政府财政收入也相对有限,医保控费就比较严厉。

  “医保局压医院,医院压科室,科室压医师。”郭杰说,“压到终究的成果便是,高价药少开,乃至不开。”

  何明也奉告记者,由于逾越医保控费标准,“整个科室被罚奖金是常有的事”。

  “许多肿瘤科的大夫都仰慕眼科和口腔科,他们的患者做完小手术,两三天就能出院,花不了太多钱。”何明说。

  上一年11月,国家医保局联合人社部、国家卫健委发布《关于做好17种国家医保商洽抗癌药履行落实作业的奉告》,要求各地“不得以费用总控、‘药占比’和医疗机构根本用药目录等为由影响商洽药品的供给与合理用药需求。”

  来自不同区域的多名医师和患者向我国青年报·我国青年网记者表明,新年往后大部分抗癌药开药、报销“都没太大问题”,但也有部分患者称自己正在阅历和刘文相似的遭受。

  一位华北某市的癌症患者家族奉告记者,本年4月,由于自己地点的城市没有靶向药,她只能去省会的医院找医师开药、拿药。动身前,她先要去本地医院找大夫开“药品外购申请表”,然后要先后经过科室主任、医院副院长签字,再到医院医保中心存案盖章,终究再去市医保局盖章。假如要在省会药店买药,她还要找到医保局的主任签字后才干报销。

  “这一套手续跑下来,大约要两周左右。”这位患者家族说,“托人找人,别管什么方法,八仙过海吧,得去买那个药。”
 


 

  到了省会医院后,只需说到开靶向药,那些从前给她老伴看过病的大夫就“立刻变脸”。榜首个大夫奉告她“谁让你吃的药谁给你开”,她找到“让吃药”的大夫后,又被奉告“谁给你看的病找谁去”。她在几个病房楼间往复,终究找到开端给老伴治病的科室,却得到大夫要出国两个月的音讯。

  她说自己在得知老伴患癌时没有溃散,这一辈子也很少哭过,但她那天一个人坐在省医院前的马路上,再也不由得眼泪。

  “他们平常给咱们治病可好了,照料得可好了,问得可仔细了。”回想那天的阅历,她声响呜咽,“但一说开药,他们的情绪立刻就变,说会扣薪酬。”

  本年6月,国家医保局医药服务办理司司长答复媒体发问时称,此前的确存在抗癌药进不了医院或报销不了的问题,本年以来抗癌药供给比较顺利,“当然也不扫除在各个区域存在不平衡的现象”。

  除了一些“不平衡的现象”外,也有一些本能够躲避的原因形成靶向药“开药难”。本年1月,网络抗癌社区“与癌共舞”曾做过一项查询,504份有用问卷里,有人反映“当地医院规则,只需放化疗无效的患者才干报销靶向药”,有人说“药店买药一概不报销”,最常见的是要求“患者有必要住院才干开药”。

  “靶向药的依从性很好,患者只需求口服就能够到达很好的身体状况,能够在家医治。”“与癌共舞”法令总参谋韩晓晨奉告记者,她从前也是位癌症家族,“由于一般需求三甲医院才会给开靶向药,许多村庄患者每月都要跑到市里,乃至省里,住几天院才干拿到药,对患者也是种耗费。”

  “对癌症患者来说,没有什么比时刻更名贵,他们耽搁不起。”韩晓晨说。

  用200个人的治病钱给一个人吃靶向药,公正吗?

  那么其他非肿瘤患者耽搁得起吗?抗癌药开药难的论题进入公共空间后,也呈现了一些质疑声响。

  “用200个人的治病钱给一个人吃靶向药,公正吗?”有网友在一篇文章下留言,上一句则更不谦让,“医保的钱也不是劲风刮来的。”

  进入医院办理层后,郭杰也常常考虑这个问题。他给记者算了一笔账,“泰瑞沙”医保商洽后的价格是每盒1.5万元,新农合的保费是每人每年220元。在他地点的省份,医保基金一年需求为一位服用“泰瑞沙”的患者付出大约10万元,适当于花了454个新农合参保人的保费。

  他每天都能在医院看到,尿毒症患者每周都要透析,糖尿病患者需求定时打针胰岛素,还有许多患者的疾病能够治好,“占小部分的肿瘤患者或许会抢占他们的医疗空间”。

  这让他感到困惑,“医保是项普惠型的准则,是要‘保根本’,癌症靶向医治应该包含在‘根本’内吗?”

  从国家层面来说,把数十种靶向药列入国家根本医疗稳妥药品目录乙类规模,现已清晰了靶向医治的“根本”定位。何况,稳妥自身便是个共济准则,具有涣散危险的才干,意味着参保人许多而大病发作不多,保大病也是医保的应有之义。

  本年6月,国家医保局医药服务办理司司长向媒体泄漏,2019年一季度,全国靶向药报销金额为10.58亿元。

  2018年,我国医保基金共开销1.76万亿元,均匀每季度开销4400亿元。即便疏忽医保基金每年开销的增幅,以及上半年开销高于下半年的规则,靶向药也只占医保开销的0.24%。很难说,靶向医治的癌症患者“抢占”了其他非肿瘤患者的医保资源。

  依据国家癌症中心的陈述,2015年我国均匀每天逾越1万人被确诊癌症,均匀每4个逝世的人里,就有1个由于癌症逝世。而且近十几年,我国的癌症发病率都在以每年3.9%的速度上升。

  “谁能确保自己今后必定不是癌症患者呢?”韩晓晨反诘,“至少从数据上看,这很或许发作。”

  在不少人眼中,癌症是“绝症”的近义词。靶向药尽管能延伸生命,但并不能彻底治愈癌症。在计算学上,患者的生命长度往往能够精确衡量。

  “有人会觉得,许多癌症患者都是老年人,他们现已进入人生晚期,还要占用那么多资源。”韩晓晨说。

  “与癌共舞”社区里,有不少晚期癌症患者经过科学抗癌,生计期现已逾越10年。在医学上,癌症的5年生计率是个要害的目标。对晚期患者来说,5年就像大山相同难以翻越。上一年,社区发起了一项“跨过五年”的征文,搜集患者的抗癌故事。

  一位老公在阅历放化疗、靶向医治后,现在现已生计8年。他说自己寻求有质量的日子,提早写下生命终究抛弃医治的遗言,然后回到酷爱的作业岗位,退休后和妻子一同游览。

  相片里,他穿戴登山服站在绚丽的大峡谷前,笑脸绚烂,看不出一丝病态。

  “癌症永久无法遮挡咱们对生命的热忱。”妻子在文章的结束写道。

  对亲人来说,他们有时比患者自己更不想离去。

  一个90后小伙在文章里记载母亲的故事。在他的形象里,母亲是一位刚强、隐忍的村庄女人,一辈子没有诉苦过苦累。但在病房里,来回走动训练的母亲,没走几步就摇摇晃晃倒在他身上时,他只想拼尽全部把母亲留在世上。

  “即便是一年的生计,对患者整个家庭来说都是十分重要的。而10年的生计意味着他能够看自己的孩子,从小baby到长大成人,这是十分夸姣的。”韩晓晨的母亲上一年因肺癌逝世,在此之前,她的母亲与癌症抗争了8年。

  “或许大众会发现癌症患者也是有日子的,他们也有许多人生使命能够去完结的。”韩晓晨说,“想彻底治愈癌症不或许,但把它变成一个慢性病,和它平衡共生,来延伸患者生命的长度和拓宽生命的维度,这个是彻底可行的。”

  可实际总是会给人们出许多困难的挑选题。

  非小细胞肺癌里有一种ALK基因重排类型,这一类型的患者大多比较年青,有许多乃至不到30岁。假如经过一线和二线的靶向医治,患者的均匀总生计期能到达近7.5年。

  上一年归入医保的17种靶向药里,其间有两种是针对ALK骤变的非小细胞肺癌,医保商洽后的价格也别离高达每瓶(盒)1.5万和3万元。整个阶段下来,医保需求为一名患者至少付出150万元。

  这就像天平的两头,一端是一个年青人终究的7年半生命,一端是能够解救更多人的150万元医保基金,怎么判别哪一端更重?

  或许没有人能帮别人作出判别。何明常常看到“花那么多钱看癌症,不如在旅途中走完自己的终究一程”这种看似“夸姣”的主张。

  他曾接诊过一个患者,在得知自己癌症晚期后,毅然决定抛弃医治,开端游览,计划“走”在路上。

  两个月后,何明又在诊室见到了这位患者。肿瘤骨搬运的苦楚摧毁了他的全部信仰,他双眼充溢惊慌,恳求医师想方法救他。

  “作为医师,我要把全部可行的医治计划奉告患者,让他自己挑选。”何明说,“只需患者才干为自己作出决定,而不是其他任何人。”

  辅佐用药该不该“辅佐”

  对一些当地医保基金来说,在蛋糕暂时不能做大的情况下,从头整理盘子成了最优的解决计划。

  首先是下降药品收购本钱。上一年12月,11个城市参加药品会集收购试点,就像大型“团购”相同,在清晰收购量的情况下,让药企竞标,贱价者中标。不少药品在这次“带量收购”中大幅降价,为医保基金腾挪出更多空间。

  医院也实施“零差价进药”准则,曩昔医院能够在药品收购价的基础上,最高加价15%卖给患者,现在收购价和卖出价相同,减轻了患者和医保基金的担负。

  本钱下降后,合理用药成为另一个重要手法。国家卫健委曾拟定“药占比”“耗占比”查核目标,规则用药费用和耗材费用在医院总收入中的占比不能逾越红线,然后遏止过度医疗、“以药养医”等现象,医保基金得以愈加合理运用。

  但在这个蛋糕盘子中,还有一种药品占有着适当份额的份额——品种繁复的辅佐性用药,尤其是中成药。

  在郭杰看来,有些“还不如葡萄糖”的药品抢占了医治性用药,包含靶向药的空间。

  “癌症患者复查时一般都需求住院,然后一堆中药打针剂就被毫不隐讳地用上了。”郭杰说,这简直成了一种标准流程,“医师不开就不可,不然医院检查时,就归于‘不完善病历’。”

  这些中药打针剂并不廉价,刘文也承受过这种“辅佐医治”,“一个阶段也要几千元”。

  记者查阅一款声称“全国销量冠军”的抗癌类中药打针剂时发现,其在2015年全国的销售额挨近32亿元。这款阐明书上适用“原发性肝癌、肺癌、直肠癌、恶性淋巴瘤、妇科恶性肿瘤”的药品,在上市前,乃至没有进行安全性和有用性临床试验。

  这些都不会阻碍部分医师开出相应的处方。
 


 

  “在咱们医院,医师开这些药是正确的,是被鼓舞的。”黄方第感叹,一些进入国家根本药品目录里的中成药,由于没有到达用药份额,被领导批判,要求必定“要到达目标”。

  被鼓舞之外,还有利益。

  一位医药代表向记者泄漏,通常情况下,中成药给医师的回扣都在30%~40%间。那些进口的靶向药,或许高档抗生素,往往是零回扣。

  “这些药物添加的对错必要医保担负。”黄方第奉告记者。“该用的药不必,不该用的药乱用,实际上这是咱们最大的问题。”

  好音讯是,这一现象有望得到缓解。近年来,四川大学华西医院、中南大学湘雅二医院等闻名医院都发布奉告,清晰医院新药申报或药品收购,“不承受中药制剂、辅佐用药”。

  上一年12月,国家卫健委发布《关于做好辅佐用药临床使用办理有关作业的奉告》,要求辅佐用药在进入医疗机构前,需求“充沛评价证明辅佐用药的临床价值,依照既能满意临床根本需求又适度从紧的准则,进行严厉遴选”。一起计划拟定全国和各省辅佐用药目录,标准用药。

  处方之外

  黄方第曾接诊过一个晚期食道癌患者,也是他“联络十分好的朋友”。

  患者对国内全部习惯食道癌的药,都现已耐药。黄方第没有给他开处方,也没留下任何记载,仅仅让他自己去药店买一种抗鼻咽癌的药试一试。后来,朋友真的好了起来,不停地感谢。

  在国外,这款药现已把食道癌列入习惯症规模,但国内还没跟上。医师假如超出习惯症给患者用药,很简单堕入医疗纠纷,大部分时分医师都会严厉遵照国内的临床攻略开具处方。

  “现在这样很简单犯错误,但我知道他是不会告我的。”黄方第把整个进程描述为“鬼鬼祟祟”,他很难幻想假如患者不是自己要好的朋友,他会不会在明知有药可救的情况下,却对患者摇头。

  在恶性肿瘤医治范畴,国际上的药品、疗法,乃至是理念的更新都很快。“假如两年不学习,就会彻底跟不上最新的医治计划。”何明感叹,“国内的攻略至少滞后两年。”

  他曾在北京某大型三甲医院进修半年,看到北京的肿瘤科医师参照的都是国外最新的临床攻略,超习惯症开药也并不罕见。但回到当地,他也和黄方第相同,碰到相似的患者,只需束手无策。

  韩晓晨也碰到过一些患者,由于对药物不灵敏,需求加大剂量才干操控病况。但医保习惯症对日用量也有严厉限制,“多出来的那部分,患者只能自费”。

  为了标准用药、根绝骗保,医保规则患者有必要做基因检测,而且成果中有对应的靶向药相关靶点才干够正常报销。有些患者,由于身体状况或许病灶的方位无法承受穿刺活检,不能做基因检测,但“盲试”靶向药却有用,也只能“错失”医保。

  终究,许多患者,不论是像刘文那样因医保控费买不到药,仍是由于需求的药物超出国内规则的习惯症,都只剩下一个挑选:自救。

  郭杰的父亲在2016年3月确诊为非小细胞肺癌,其时他们需求的靶向药还没有进医保。作为医师,他坚持让父亲服用每月1.8万元的正版药,乃至做好了卖房的预备。

  几个月后,他的父亲呈现一代药耐药。其时“泰瑞沙”还没在国内上市,他不想看着父亲离去,开端四处托人从印度买仿制药。后来他乃至购买质料,自己在家制作胶囊,只为留住父亲。

  “不论你是医师,仍是差人,或许其他作业,在患者面前,你只剩下一个身份:癌症患者家族。”回想起那段阅历,他声响变得消沉。

  那位坐在马路上哭泣的白叟也挑选了仿制药,她说那次心酸的阅历,是她终究一次去医院开药,“从此那些求爷爷告奶奶的事都与我无关”。

  刘文也吃上了仿制药,病况暂时得以操控。但他说自己做梦都想吃上医保药,他信任正版药的效果必定比仿制药好,最要害的是,医保药有保证,“国家不会说断供就断供”。

  (除韩晓晨外,文中人物皆为化名)

  (来历:我国青年报)

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